云保監(jiān)發(fā)〔2012〕198號(hào)

各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司云南省分公司，誠泰財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司，各保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)：

    為保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，規(guī)范我省機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營行為，提高車險(xiǎn)理賠服務(wù)水平，樹立行業(yè)良好形象，云南保監(jiān)局制定了《云南機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》），現(xiàn)印發(fā)給你們，并提出以下要求，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行：

    一、高度重視，抓好落實(shí)

    《云南機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》是推動(dòng)我省車險(xiǎn)理賠服務(wù)水平提升的重要舉措，各公司和協(xié)會(huì)要高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，貫徹落實(shí)《標(biāo)準(zhǔn)》各項(xiàng)要求，全面提升行業(yè)理賠服務(wù)水平。
        二、認(rèn)真學(xué)習(xí)，以評(píng)促建
        各公司要在車險(xiǎn)理賠服務(wù)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行《標(biāo)準(zhǔn)》要求，各協(xié)會(huì)要在下一步車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)中結(jié)合《標(biāo)準(zhǔn)》要求，對(duì)各公司車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)并在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，促進(jìn)行業(yè)車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量提升。
        云南保監(jiān)局將按照《標(biāo)準(zhǔn)》要求，對(duì)各公司理賠服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并視情況采取相應(yīng)的監(jiān)管措施。

 

 

    附  件：云南機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

                                                                   二○一二年七月十日

 

云南機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

第一章 總則

    第一條 為保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，規(guī)范保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營行為，提高理賠服務(wù)水平，樹立行業(yè)良好形象，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《反洗錢法》、《保險(xiǎn)從業(yè)人員行為準(zhǔn)則》、《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠管理指引》等相關(guān)法律法規(guī)并結(jié)合云南車輛保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展實(shí)際，現(xiàn)制訂《云南機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》）。

    第二條 本標(biāo)準(zhǔn)所稱保險(xiǎn)公司是指依法申請(qǐng)?jiān)O(shè)立，經(jīng)營財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的分公司、中心支公司、支公司、營業(yè)部和營銷服務(wù)部。本《標(biāo)準(zhǔn)》適用于在云南所轄范圍內(nèi)開展機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司。

    第三條 本標(biāo)準(zhǔn)所稱理賠服務(wù)過程車險(xiǎn)理賠一般應(yīng)包括報(bào)案受理、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環(huán)節(jié)。

    第四條 本標(biāo)準(zhǔn)是保險(xiǎn)公司向保險(xiǎn)消費(fèi)者提供車險(xiǎn)理賠服務(wù)過程中各環(huán)節(jié)應(yīng)達(dá)到的基本服務(wù)質(zhì)量水平，如保險(xiǎn)公司有高于本標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和要求，自動(dòng)適用其標(biāo)準(zhǔn)和要求。

    第五條 各保險(xiǎn)公司要高度重視機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠服務(wù)，按照本《標(biāo)準(zhǔn)》要求，通過加強(qiáng)理賠管理、加大理賠投入等措施，不斷提升理賠服務(wù)水平，為保險(xiǎn)消費(fèi)者提供優(yōu)質(zhì)理賠服務(wù)。

    第二章  總體要求

    第六條 各保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)車險(xiǎn)理賠管理制度建設(shè)，加大理賠資源配置力度，夯實(shí)理賠服務(wù)基礎(chǔ)；要加強(qiáng)理賠信息化建設(shè)，充分運(yùn)用信息化手段實(shí)現(xiàn)車險(xiǎn)理賠集中統(tǒng)一管理；要建立科學(xué)合理的理賠考核監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)理賠服務(wù)質(zhì)量考核；要建立合理、完整的車險(xiǎn)理賠組織架構(gòu)，強(qiáng)化理賠服務(wù)體系建設(shè)；要不斷提高理賠服務(wù)質(zhì)量和水平，提升社會(huì)滿意度。

    第七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)合理配置人員、車輛等查勘資源，使之與業(yè)務(wù)規(guī)模、發(fā)展速度等因素相匹配，為客戶提供及時(shí)、高效的理賠服務(wù)。

    第八條 保險(xiǎn)公司應(yīng)制訂理賠服務(wù)規(guī)范，確保流程控制中各環(huán)節(jié)理賠手續(xù)簡(jiǎn)便、服務(wù)時(shí)效明確、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一致。

    第九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立理賠服務(wù)指標(biāo)體系，理賠服務(wù)指標(biāo)至少應(yīng)包括：報(bào)案電話接通率、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)長(zhǎng)、平均結(jié)案周期、小額賠案結(jié)案周期、賠付時(shí)效、客戶有效投訴率等。

    第十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)統(tǒng)一查勘定損員服裝樣式，統(tǒng)一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺識(shí)別標(biāo)識(shí)統(tǒng)一進(jìn)行查勘車輛的外觀噴涂和編號(hào)，便于各級(jí)理賠服務(wù)工作管理監(jiān)督，提升理賠服務(wù)形象。

    第十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)制訂理賠標(biāo)準(zhǔn)用語規(guī)范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務(wù)過程中應(yīng)體現(xiàn)出良好的職業(yè)道德和精神風(fēng)貌，主動(dòng)迅速準(zhǔn)確為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

    第十二條 保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)理賠人員進(jìn)行崗前、崗中、晉級(jí)培訓(xùn)并考試。制定詳實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃和考核方案，保證基本培訓(xùn)時(shí)間、質(zhì)量和效果。

    （一）崗前培訓(xùn)：各崗位人員上崗前應(yīng)參加崗前培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于60小時(shí)，考試合格后可上崗工作；

    （二）崗中培訓(xùn)：保險(xiǎn)公司應(yīng)通過集中面對(duì)面授課、視頻授課等形式，對(duì)各崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠人員每年參加培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于100小時(shí)，其他崗位人員每年參加培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于50小時(shí)；

    （三）晉級(jí)培訓(xùn)：各崗位人員晉級(jí)或非核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠崗位的，應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考試，合格后可晉級(jí)。

    第十三條 保險(xiǎn)公司應(yīng)在機(jī)構(gòu)外部網(wǎng)站上公布，并在各營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)（包括代理網(wǎng)點(diǎn)）明顯位置公示理賠服務(wù)的具體流程（包括異地出險(xiǎn)的理賠流程）、所需材料的清單、聯(lián)系電話等，方便保險(xiǎn)消費(fèi)者了解相關(guān)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和具體程序。

    第十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)提供客戶在線查詢賠案狀態(tài)的服務(wù)，有條件的保險(xiǎn)公司應(yīng)在對(duì)外的網(wǎng)頁或其他可以供社會(huì)公眾登錄的平臺(tái)上為客戶設(shè)置專用的區(qū)域，方便客戶隨時(shí)查詢其保單項(xiàng)下的賠案及賠案處理進(jìn)程、狀態(tài)。

    第十五條 保險(xiǎn)公司應(yīng)結(jié)合理賠服務(wù)的實(shí)際情況，本著以人為本的原則，在規(guī)范理賠服務(wù)的基礎(chǔ)上，積極改進(jìn)服務(wù)，盡量簡(jiǎn)化理賠程序和所需材料，提升服務(wù)質(zhì)量。

第三章  基本服務(wù)要求

第一節(jié) 報(bào)案受理

    第十六條 保險(xiǎn)公司必須設(shè)立并向社會(huì)公示固定、統(tǒng)一的服務(wù)電話號(hào)碼，24小時(shí)×365天接受報(bào)案和咨詢。報(bào)案電話應(yīng)保持暢通，接通率不低于85%。電話接聽等待時(shí)間不應(yīng)超過1分鐘。

    第十七條 保險(xiǎn)公司接報(bào)案應(yīng)實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”，保證流程順暢，不互相推諉。最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責(zé)任人，負(fù)責(zé)處理或督促相關(guān)部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

    第十八條 報(bào)案電話接線人員應(yīng)使用規(guī)范的服務(wù)用語，仔細(xì)詢問記錄報(bào)案信息，立即告知報(bào)案人具體的賠償程序和索賠要領(lǐng)等有關(guān)事項(xiàng)，做到有問必答，耐心、詳盡、專業(yè)。

    第十九條 保險(xiǎn)公司記錄報(bào)案信息至少應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：保險(xiǎn)單或批單號(hào)碼、報(bào)案人姓名、報(bào)案人聯(lián)系電話、出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因、人員傷亡情況、保險(xiǎn)標(biāo)的位置、交警部門處理及事故施救等情況。

    第二十條 客服人員接到報(bào)案后，應(yīng)在5分鐘內(nèi)進(jìn)行查勘調(diào)度，并將系統(tǒng)生成的報(bào)案號(hào)、查勘人員的相關(guān)信息通過短信或其他方式，告知保險(xiǎn)消費(fèi)者或報(bào)案人。

    第二十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立完善的事故車救援服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在接到事故車輛的救援要求后，應(yīng)嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同約定和服務(wù)承諾，聯(lián)系和安排救援車輛，同時(shí)與客戶約定大概到達(dá)時(shí)間，如發(fā)生延誤，應(yīng)及時(shí)和客戶聯(lián)系，取得諒解。

第二節(jié) 查勘

    第二十二條 保險(xiǎn)公司查勘人員在接到查勘調(diào)度后，應(yīng)在5分鐘內(nèi)與客戶聯(lián)系，就不同的事故類型與客戶溝通，告知不同的處理方式。

    對(duì)于滿足輕微財(cái)產(chǎn)損失道路交通事故當(dāng)事人自行協(xié)商處理?xiàng)l件的賠案，公司可以指導(dǎo)客戶在現(xiàn)場(chǎng)使用手機(jī)等工具對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍照，引導(dǎo)客戶自行協(xié)商處理。

    第二十三條 需要現(xiàn)場(chǎng)查勘的，查勘人員與客戶確認(rèn)事故地點(diǎn)后，市區(qū)范圍內(nèi)應(yīng)在30分鐘內(nèi)到達(dá)查勘現(xiàn)場(chǎng)，縣郊范圍內(nèi)應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)到達(dá)查勘現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)云南省內(nèi)部份邊遠(yuǎn)地區(qū)可與客戶協(xié)商確定，按雙方認(rèn)可的時(shí)間到達(dá)。

    第二十四條 查勘人員因不可抗拒的原因難以按照約定時(shí)間到達(dá)，應(yīng)主動(dòng)電話告知客戶并說明情況，取得客戶的諒解，約定具體到達(dá)時(shí)間，并向接報(bào)案或調(diào)度人員告知原因和補(bǔ)救措施。對(duì)于確實(shí)無法趕赴現(xiàn)場(chǎng)的，應(yīng)及時(shí)告知客戶可以駛離現(xiàn)場(chǎng)（交管部門另有要求的除外），并與客戶協(xié)商確定對(duì)事故車輛查勘的時(shí)間及地點(diǎn)。為便于日后確認(rèn)事故性質(zhì)，公司可以指導(dǎo)客戶在現(xiàn)場(chǎng)使用手機(jī)等工具對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍照。

    第二十五條 查勘人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)主動(dòng)出示相關(guān)證件、表明身份，對(duì)事故中如何施救受損財(cái)物、保護(hù)及搶救受傷人員等情況做出指導(dǎo)，并協(xié)助事故當(dāng)事人采取相應(yīng)措施，盡量減少財(cái)產(chǎn)損失和人員傷亡。

    第二十六條 理賠人員在查勘與定損時(shí)，必須保持良好的服務(wù)態(tài)度，詳細(xì)記錄客戶信息，了解事故情況、進(jìn)行調(diào)查取證，按程序規(guī)定及時(shí)出具車輛定損單。

    第二十七條 理賠案件查勘報(bào)告應(yīng)真實(shí)客觀反映查勘情況，查勘報(bào)告重要項(xiàng)目應(yīng)填寫完整規(guī)范。重要項(xiàng)目至少應(yīng)包括：出險(xiǎn)車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過和性質(zhì)、查勘時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。現(xiàn)場(chǎng)照片應(yīng)清楚反映事故全貌和損失情況。公司應(yīng)采取技術(shù)手段防止或識(shí)別數(shù)碼相片的修改。查勘信息應(yīng)及時(shí)錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時(shí)限的，應(yīng)提交上級(jí)管理人員，對(duì)查勘人員進(jìn)行考核處罰。

    第二十八條 查勘人員應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)向客戶遞交書面“索賠須知”，并進(jìn)行必要講解，提示客戶及時(shí)提出索賠申請(qǐng)。“索賠須知”至少應(yīng)包括：索賠程序標(biāo)準(zhǔn)、索賠需提供的資料、理賠時(shí)效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)保險(xiǎn)消費(fèi)者索賠。

    第二十九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)制定重大事故查勘定損應(yīng)急預(yù)案，確保在遇到重大自然災(zāi)害、群死群傷或其它重大保險(xiǎn)事故時(shí)能夠及時(shí)調(diào)集理賠資源，采取有效措施迅速展開理賠工作。

第三節(jié) 定損

    第三十條 定損應(yīng)按照公開、公平、公正的原則，準(zhǔn)確、合理、快速地核定保險(xiǎn)事故的損失，保險(xiǎn)公司提供定損服務(wù)時(shí)不得強(qiáng)制指定維修單位，客戶需要保險(xiǎn)公司推薦維修單位的，必須保證維修質(zhì)量、維修時(shí)間滿足客戶要求；保險(xiǎn)公司也不得為客戶指定配件供應(yīng)商（有特別約定的除外）；保險(xiǎn)公司應(yīng)協(xié)助客戶對(duì)修理價(jià)格、質(zhì)量、工期進(jìn)行監(jiān)督，維護(hù)客戶的合法權(quán)益。 

    除客戶另有要求外，對(duì)不涉及換件或3000元及以內(nèi)的小額賠案應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)做一次性定損處理。3000元至10000元（含10000元）的賠案保險(xiǎn)公司應(yīng)于查勘工作完成后一個(gè)工作日內(nèi)聯(lián)系客戶并在3個(gè)工作日內(nèi)完成定損工作，與客戶共同簽訂定損單；10000元以上的賠案保險(xiǎn)公司應(yīng)于查勘工作完成后一個(gè)工作日內(nèi)聯(lián)系客戶并在5個(gè)工作日內(nèi)完成定損工作，與客戶共同簽訂定損單；對(duì)復(fù)雜案件及存在嚴(yán)重分歧的案件，經(jīng)雙方當(dāng)事人約定，可以確定再次定損的時(shí)間或聘請(qǐng)第三方共同定損，但定損及簽訂定損單的時(shí)間原則上不得超過15個(gè)工作日。

    保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人每次聯(lián)系協(xié)商時(shí)應(yīng)書面記錄協(xié)商時(shí)間、內(nèi)容及結(jié)果，并經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字確認(rèn)后，存入理賠檔案。

    第三十一條 定損處理應(yīng)堅(jiān)持客戶認(rèn)可和自由選擇修理地原則?？蛻舨徽J(rèn)可定損結(jié)果的，保險(xiǎn)公司應(yīng)主動(dòng)與客戶聯(lián)系，協(xié)商解決，協(xié)商不成的，當(dāng)事人雙方也可以共同委托保險(xiǎn)公估等依法設(shè)立的獨(dú)立評(píng)估機(jī)構(gòu)或者具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的人員，對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行評(píng)估和鑒定；待云南省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)人民調(diào)解委員會(huì)成立后，保險(xiǎn)消費(fèi)者也可向云南省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)人民調(diào)解委員會(huì)提請(qǐng)調(diào)解。

    保險(xiǎn)公司應(yīng)建立本機(jī)構(gòu)的汽車配件、工時(shí)報(bào)價(jià)制度，及時(shí)更新數(shù)據(jù)并認(rèn)真執(zhí)行。

    第三十二條 投保了交強(qiáng)險(xiǎn)的車輛在實(shí)行交通事故保險(xiǎn)快速理賠制度的區(qū)域內(nèi)發(fā)生沒有涉及人員傷亡，僅造成各方機(jī)動(dòng)車損失均在2000元以下的交通事故，可在保險(xiǎn)公司引導(dǎo)下，共同到就近的交通事故保險(xiǎn)快速理賠服務(wù)中心處理。

    第三十三條 保險(xiǎn)公司省分公司應(yīng)設(shè)置專職人傷跟蹤（調(diào)查）和醫(yī)療審核團(tuán)隊(duì)或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費(fèi)用核定等工作。公司應(yīng)制訂人傷跟蹤、審核實(shí)務(wù)，應(yīng)實(shí)現(xiàn)提前介入、過程跟蹤、全程協(xié)助、加強(qiáng)管控的目標(biāo)。

    保險(xiǎn)公司原則上應(yīng)設(shè)置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為保險(xiǎn)消費(fèi)者或受害人提供人傷處理全程咨詢服務(wù)。

    保險(xiǎn)公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時(shí)效。

    保險(xiǎn)公司人傷審核人員應(yīng)主動(dòng)參與保險(xiǎn)消費(fèi)者與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達(dá)成滿意的合解結(jié)果。

    在保險(xiǎn)消費(fèi)者與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)積極主動(dòng)協(xié)助保險(xiǎn)消費(fèi)者做好訴訟案件處理工作。

    對(duì)涉及誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等賠償項(xiàng)目的人傷案件，在賠償限額內(nèi)，保險(xiǎn)公司如對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者的索賠金額及相關(guān)資料存在異議的，應(yīng)主動(dòng)調(diào)查取證，并按照國家相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償，不得無故扣減保險(xiǎn)消費(fèi)者的索賠金額。

    第三十四條 保險(xiǎn)公司在與保險(xiǎn)公估公司建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系時(shí)，應(yīng)選擇具備合法資質(zhì)的保險(xiǎn)公估公司。雙方簽訂的合作協(xié)議中應(yīng)明確規(guī)定保險(xiǎn)公估提供相關(guān)服務(wù)不低于本服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)規(guī)定。

第四節(jié) 理算與核賠

    第三十五條 保險(xiǎn)公司應(yīng)設(shè)立專人負(fù)責(zé)接收、記錄客戶送達(dá)的索賠材料，當(dāng)場(chǎng)查驗(yàn)索賠單證是否齊全。對(duì)索賠資料齊全的案件，審核無異議，應(yīng)出具《索賠單證接收回執(zhí)》，回執(zhí)上注明保險(xiǎn)公司接收人、接收時(shí)間、咨詢電話，及時(shí)完成理算工作。對(duì)索賠單證不齊全的案件，保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到索賠申請(qǐng)之日起1個(gè)工作日內(nèi)（重大疑難案件不超過3個(gè)工作日）向客戶出具《補(bǔ)充材料通知書》，將所缺資料名稱或內(nèi)容一次性書面告知客戶。

    第三十六條一般理賠案件，僅涉及財(cái)產(chǎn)損失的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)自收到報(bào)案資料之日起1日內(nèi)，對(duì)是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任做出核定，并將核定結(jié)果通知保險(xiǎn)消費(fèi)者；涉及人身傷亡的，自收到報(bào)案資料之日起3日內(nèi)，對(duì)是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任做出核定，并將核定結(jié)果通知保險(xiǎn)消費(fèi)者或受益人；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，自做出核定之日起3日內(nèi)向保險(xiǎn)消費(fèi)者或者受益人發(fā)出拒賠通知書，并說明理由，同時(shí)告知客戶維護(hù)自身權(quán)益的方法和途徑。保險(xiǎn)公司在核定責(zé)任后，應(yīng)同時(shí)錄入信息系統(tǒng)做出立案或不予立案處理。

    第三十七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)制定車險(xiǎn)疑難案件會(huì)商制度，在充分尊重事實(shí)、準(zhǔn)確適用法律、綜合評(píng)定各方利益，作出最終結(jié)論，并將結(jié)果及時(shí)向客戶反饋。

第五節(jié) 賠款支付

    第三十八條 保險(xiǎn)公司要采取措施，不斷加快理賠處理速度，賠款應(yīng)采取網(wǎng)銀等轉(zhuǎn)賬方式直接賠付至保險(xiǎn)消費(fèi)者賬戶。大額案件要做好賠款預(yù)付工作，不得以打擊車險(xiǎn)騙賠為名，降低車險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。

    第三十九條 保險(xiǎn)公司對(duì)事故責(zé)任和保險(xiǎn)責(zé)任明確，損失金額經(jīng)保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)消費(fèi)者雙方確認(rèn)無誤，理賠材料齊全的前提下，保險(xiǎn)公司必須在以下時(shí)限內(nèi)向銀行發(fā)出支付賠款的轉(zhuǎn)賬指令。

    1、5000元及以下的車損案件，1個(gè)工作日；

    2、5000元－10000元（含10000元）案件，3個(gè)工作日；

    3、10000元－100000元（含100000元）案件，5個(gè)工作日；

    4、100000元以上案件，根據(jù)案件具體作出承諾；

    5、特殊案件、盜搶案件、人身傷害賠償按有關(guān)規(guī)定處理。

    如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)做好解釋工作并明確告知解決爭(zhēng)議的方法和途徑。

    第四十條 除查勘人員在查勘現(xiàn)場(chǎng)所做的1000元以內(nèi)小額賠款現(xiàn)場(chǎng)賠付可支付現(xiàn)金外，保險(xiǎn)公司支付的賠款必須以轉(zhuǎn)賬方式支付到與被保險(xiǎn)人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行帳戶或具有相應(yīng)資格的合作修理企業(yè)賬戶，不得支付到其他自然人賬戶。

    第四十一條 對(duì)于交強(qiáng)險(xiǎn)案件，事故損失金額明顯超過交強(qiáng)險(xiǎn)限額的，可以根據(jù)保險(xiǎn)消費(fèi)者申請(qǐng)和相關(guān)證明材料，在限額內(nèi)先予賠償。
   對(duì)于賠償數(shù)額不能確定的，交強(qiáng)險(xiǎn)應(yīng)在20個(gè)工作日、商業(yè)險(xiǎn)60日內(nèi)應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的金額先予支付；保險(xiǎn)公司最終確定賠償保險(xiǎn)金數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)支付相應(yīng)差額。

    第四十二條 報(bào)案后六個(gè)月仍未核賠通過的賠案視為積壓賠案。保險(xiǎn)公司要建立定期清理積壓賠案工作制度，并于每年2月底之前將上年的積壓賠案清理情況上報(bào)云南保監(jiān)局。

第六節(jié) 理賠客戶回訪以及投訴處理

    第四十三條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立客戶回訪制度，應(yīng)設(shè)專職人員在賠款支付15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行客戶回訪，對(duì)賠款在10000元以上的出險(xiǎn)客戶在賠款支付后15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行100%的回訪，賠款在5000元以下的賠案應(yīng)根據(jù)案件量確保一定回訪比例。

    保險(xiǎn)公司應(yīng)建立客戶回訪臺(tái)賬或留存回訪電話錄音，內(nèi)容至少應(yīng)包括：案件情況真實(shí)性、理賠服務(wù)質(zhì)量、賠款領(lǐng)取情況等。回訪記錄應(yīng)妥善保存，自保險(xiǎn)合同終止之日起計(jì)算，保管期限不得少于5年。

    第四十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立投訴信訪處理機(jī)制，設(shè)立客戶服務(wù)部門或者咨詢投訴崗位，建立客戶投訴登記臺(tái)帳（臺(tái)帳內(nèi)容至少應(yīng)包括：投訴編號(hào)、投訴日期、投訴人及聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號(hào)、投訴原因、投訴具體內(nèi)容、處理結(jié)果、答復(fù)客戶日期等），向社會(huì)公布理賠投訴電話，接受社會(huì)監(jiān)督。

    對(duì)上門投訴的客戶，有專人負(fù)責(zé)接待，盡最大努力即時(shí)解決。無法即時(shí)解決的，明確答復(fù)時(shí)限。其他形式（如電話、傳真、信訪和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)答復(fù)；重大、疑難類投訴，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)答復(fù)。

    公司應(yīng)對(duì)信訪投訴情況定期分析，并采取改進(jìn)措施。

    第四十五條 公司應(yīng)建立并不斷完善重大突發(fā)性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應(yīng)急機(jī)制。

第四章 附 則

    第四十六條 開展車險(xiǎn)電銷業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司，應(yīng)在本標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)電銷業(yè)務(wù)客戶特點(diǎn)，制定針對(duì)性的服務(wù)制度。

    第四十七條 保險(xiǎn)公司不得泄露客戶個(gè)人信息，應(yīng)建立保險(xiǎn)消費(fèi)者個(gè)人信息保護(hù)制度。

    第四十八條 有條件的保險(xiǎn)公司應(yīng)在理賠服務(wù)的基本要求基礎(chǔ)上，積極探索增值服務(wù)內(nèi)容。

    第四十九條 本《標(biāo)準(zhǔn)》由云南保監(jiān)局負(fù)責(zé)解釋。

    第五十條 本《標(biāo)準(zhǔn)》自印發(fā)之日起執(zhí)行。